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本文为觉行明灯公众号“桂林古本”系列连载第37篇。最近这些日子里免费午夜电影，觉行明灯聊了四逆汤、四逆加东说念主参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤过火变方等方剂的医案，今天我们连接聊四逆辈。
今天的著述其实是整理自2023年9月份某个中医沟通群里发生的规划，是一位女医师听从群友的琳琅满目的提倡后，开动了一连串的误治，将丈夫治到了少阴病虚夸的境地，终末用茯苓四逆汤原方原量救回。
觉行明灯认为这千般的误治齐非随机，它们的背后都有其势必原因，是因为好多怜爱者存在许多不雅念上的偏差才会如斯，要是莫得把这些不雅念雠校过来，注定会在合并个点反复栽跟头。因此，觉行明灯将这段规划整理出来，并在关节之处加上了注解。
是以，这天然是个茯苓四逆汤治虚夸的案例，但我们规划的重心，却是患者如何一步一步被误治到危证的。
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r级书屋春色吧王：发个失败案例公共规划下。
我老公昨晚受凉，今天晨起原痛、背面和两侧，他说是胀痛，脚冷膝盖冷怕风，这个天气穿袜子盖被子，大便一次，稀，平时也稀，舌红有红点苔黄腻，脉细弱，早上吃了少量东西，其后难堪加剧中午没吃饭。我给他吃了三个方子无效，终末吃的布洛芬好多了。无口干口苦口渴，不想喝水，无虚夸，无小便不利。（注：这条音尘的技术是2023年9月3日下昼16:57，底下开动就继续出现各式坑了，我们一个个地看过来。）
01号坑：奢靡葛根汤
刘：葛根汤。有没汗出？
王：无汗。
觉行明灯注：原文说“太阳病，项背强几几，无汗恶寒者，葛根汤主之”，因此好多东说念主脖子痛就要用葛根汤，略微严慎点的还会阐发下是不是“无汗”，但其实，这个条规最前边的“太阳病”这三个字才是最蹙迫的，这是用葛根汤的前提条款。什么是“太阳病”？原漂后确说了“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，也等于说太阳病当脉浮，患者脉细弱，根底都不是太阳病，如何能用葛根汤呢？
原文还说“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，因此又有东说念见地外感下利就要用葛根汤，这一样是不靠谱的作念法，要能干这条得是在太阳阳明合病的情况，都是有前提条款的。
02号坑：奢靡麻附甘
丁：头痛，怕冷，脉细弱，少阴病？
陈：麻附甘。
王：吃了麻附辛无效，吃了这个他嗅觉头脸有点热。
我：麻附甘和麻附辛两者都是应该莫得里证的时候用，患者大便稀，照旧算是有里证了。往常便稀用麻附辛更应该适宜，往日有一又友共享过往常便溏，外感初起，有发热，脉千里细，用了麻附辛不适，后用的四逆汤。
旷：布洛芬不错缓解，应该在三阳。
我：脉微弱你说是太阳照旧少阴？
少阴方子未几，排斥了麻附辛麻附甘，要是要用真武的话，因为往常有便稀，要用变方，去芍药加干姜。要是是我可能就班师煮四逆汤了，煮好也就45分钟傍边。（少阴病，脉千里者，急温之，宜四逆汤。）
03号坑：舌象辨寒热
陈：舌是干冷。
我：好多医案里头舌象都是假象。
潜水艇亲戚的小孩4岁伤风后一直咳嗽，有点黄痰，黄鼻涕，有时候还反复发热，舌苔草莓点，之前用过一些药，一直莫得好，就找潜水艇要点提倡，戒指一把脉，嗅觉小一又友脉千里略细，天然还不是很弱那种，但摸上去小手冰冰冷，况且小孩扫数这个词是弱弱小小的嗅觉，她就说这个实质是寒，寒邪遇阻化热，喊喝当归四逆加东说念主参附子汤，但洽商是幼儿照旧严慎少量，提倡先喝当归四逆汤望望，必要的话再当归四逆加东说念主参附子汤。戒指喝了两剂当归四逆汤，各式症状都改善了，草莓舌也改善了。
参考阅读：《万里急救老父，四逆大显神威！》
觉行明灯注：伤寒论也聊舌诊但基本是不聊的，仲景有说过舌苔黄等于阳证、白等于阴证吗？莫得的。他只说过“脉乃气血预知”，在聊太阳病时，脉浮是放在最前边的，在聊少阴病时，脉微弱一样是当成深广条款，这教唆我们要辨阴阳先辨脉。
白云阁本《伤寒杂病论》九百多条条规，含有“舌”字的仅20条，而含有“脉”字的条规有近五百条，不错说伤寒论中一半的条规都有“脉”字，要是读伤寒论读得越久，就越会意志到这本书里处处都是脉。
04号坑：奢靡葛芩连
风：葛根芩连汤你用了吗？
王：莫得，洽商过没敢用，寒很彰着。
觉行明灯注：原文说“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不啻，脉促者，热未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩甘草汤主之”（要能干桂本是热未解而非表未解），因此好多见外感下利就要用葛芩连，先不说患者莫得“脉促”也莫得“喘而汗出”，就说大主义都莫得搞对。
程郊倩曾说：“协热而利，向来俱作阳邪堕入下焦，果尔安得用理中耶！利有寒热二证，但表热不罢者，齐为协热利也。”（翻译：协热而利，向来公共都作为阳邪堕入下焦，要是确凿这样，哪灵验桂枝东说念主参汤的道理？其实下利有热利也有寒利，惟有还有表热，都可算作协热利。）
也曾有群友共享说：福建又名经方医师，颐养又名发热的病东说念主，先用葛根芩连汤，后用半夏泻心汤，然后病东说念主死了。我从他的处方分析，病东说念主一开动应该是发热下利，是桂枝东说念主参汤证，戒指医者搞错了，用了葛根芩连汤，把阴证当成阳证了，患者服用之后，下利更严重，医师又给他用了半夏泻心汤，但其实，应该用四逆汤，以致是通脉四逆汤。要是照实和我推测的一样，那么，患者表面上有死亡的可能性。是以说，看病问诊，首重阴阳之辨，阴阳搞错了，可能会导致严重后果。
我：“病发热头痛，脉反千里，若不差，形体难堪，当救其里，宜四逆汤”，这条规有问题，桂林古本也莫得收录，但要是学宋本伤寒论，不存在没读过这一段吧，在太阳病篇这里来这样一句，照旧挺专门念念的。
程郊倩注讲授：“寒从内转，此时不温其里，六七日传之少阴经时，必成厥逆一火阳之变，温之无及矣，故用四逆汤救里。”
脉乃气血预知，是以仲景把脉千里当作念一个很蹙迫的判断方针，原文说“少阴病，脉千里者，急温之，宜四逆汤”，潜水艇对这个条规的解释让我印象长远：“到××时再用四逆汤，那就半存一火了。”但面前四逆汤依然被东说念主畏之如虎，有些医师说行医这样多年没用过生附，还有医师说生附要先煎要久煮。
王：也许不错用葛根汤加附子，或新加汤？体虚伤风。大便比拟稀溏，食欲挺好，不成吃冰的，吃辣的会拉肚子，吃冰的也不舒心，要喝温水。
觉行明灯注：有里证不成用麻附甘，可见葛根汤加附子这个途径亦然不行的。
05号坑：药证常添乱
风：吃辣的拉肚子，黄连证，况且他舌红舌苔黄腻。乌梅丸也不错的，但舌苔不像。
觉行明灯注：药证是学伤寒论路上的一个大坑，好多入门者千里醉药证，辨证时经常“只见树木不见丛林”，常常被单一症状影响，堕入“头痛医头脚痛医脚”的褊狭念念维中。学伤寒，要以“方”和“证”为单元去学习，要是从单味药材和单一症状（也称“孤证”）的角度去学伤寒论，等于黄帝内经说的“不知其要，流散无限”。
王：早上九点傍边跟我说头痛，冒失十少量半吃的麻附辛，嗅觉没什么后果，十二点半吃了乌梅丸，过了半小时又吃了吴茱萸汤，到下昼四点他以为还加剧了，我说给他刮痧他说其时的景色扛不住阿谁痛，我方去买了布洛芬，吃了一会好多了，才刮痧，刮痧时出了那种大颗的汗珠，我推测应该汗解了。
觉行明灯注：此处服用麻附辛、布洛芬等操作属于强责少阴汗，种下了隐患。许叔微曾说过：“虽暂时得安，亏本五脏，以促寿限，何足尚哉？”
06号坑：宋本新加汤
亦：身难堪，脉细弱，新加汤试试。
梅：@微尘-深圳 新加是汗后身痛。
王：我刚看了新加汤的医案，也有无汗身痛的，等于因为脉弱营血不及发不出汗。
觉行明灯注：这里有两个问题需要想显着，第一，等于为什么新加汤不对适，因为患者是起病就头痛，不是发汗后身痛，况且里头芍药太清冷，患者脉弱，粗鄙就便稀，当前也便稀，用芍药四两的新加汤无异于“操戈下石”；第二，等于宋本新加汤为什么错了。
我：发汗后，身难堪，脉千里迟，通行本是加芍药，用的新加汤；而桂林古本是去芍药，用的“桂枝去芍药加东说念主参生姜汤”，哪个有道理呢？
从《伤寒杂病论》原文对芍药的使用情况来看，津伤腹痛加芍药，里寒下利去芍药，可见芍药有和肌肉止痉痛作用，然则清冷不利于阳虚下利。是以柯韵伯说的有道理：“千里为在里，迟为在脏，自当远清冷，死去芍药”，桂林古本所用的“桂枝去芍药加东说念主参生姜汤”更有道理。
“太阴病，脉弱，其东说念主续肆意利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其东说念主胃气弱，易动故也。”想想仲景先生为什么把大黄、芍药单独拿出来说，再想想芍药凭啥不错和大黄比肩？！的确是因为芍药太清冷。
潜水艇往日还说“我遭遇过几个用真武汤之后拉肚子的例子，按原文方后变方去芍药加干姜就不拉肚子了。”以致还有东说念主用附子汤后下利清谷，吃香菇拉香菇，这不是排病响应，而是因为芍药太清冷，其后改用四逆汤就不下利了。
07号坑：其他怜爱者
王：昨晚又加剧了，吃了两顿新加汤无效。我要用葛芩连了。(注：技术是2023年9月4日上昼6:49)
风：早该用了。
丁：要是大肠莫得热，不宜用吧。
梅：拉肚，她昨天说的。
丁：好吧。
觉行明灯注：拉肚就该用葛芩连？总结扫数这个词病程，少阴病有里证的情况下，先用了麻附辛、布洛芬等强责少阴汗，又用了新加汤、葛芩连等，关于脾胃虚寒的东说念主来说，用芍药、黄芩等其实等于一种下法，因而背面出现了虚夸的情况，仲景有言在前：“发汗，若下之，病仍不明，懆急者，茯苓四逆汤主之”。
08号坑：想着他年青
王：我老公好了，茯苓四逆原量一副。昨天下昼病情变化，舌紫暗苔白厚腻，虚夸，其后又出现想呕，脉细微快摸不到了，把我吓坏了。(注：技术是2023年9月5日上昼7:26)
风：出现虚夸了那得用茯苓四逆汤，想着他年青。
王：一开动舌脉对不上想用通脉四逆汤的时候我也这样想的，以为不至于这样严重。
风：你老公胖瘦如何？
王：微胖的，不高，160，135斤。
觉行明灯注：辨阴阳不是看年龄，也不是看高矮胖瘦。年青就不会阴证吗？年龄大就不会阳证吗？是不是要画一条线说十八岁以下都是阳证八十岁以上都是阴证？
09号坑：奢靡吴茱萸
丁：早就给你说用四逆汤了嘛，昨天还用葛芩连汤，有些时候无谓药反而安全。
风：开动用了吴茱萸汤、乌梅丸，解了吗？
我：竣工满不是一个途径的。亲，用吴茱萸汤有原文复旧吗？学来学去原文都不看了是吧？
风：没跟你说，王最开动用吴茱萸温里过。
我：当前用吴茱萸温里的依据是啥？吴茱萸温里过，就代表四逆不行吗？两者根底不是合并个东西。
风：不是治久寒头痛吗？
我：把条规摆出来。不要学来学去，把原文都丢了。堪称天天读原文的，原文真的读进去了吗？头痛仅仅一个症状，是多义的，在不同配景下，真义不同。四逆汤证的头痛是吴茱萸能治的吗？
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